門診常見兒童久咳不癒的重要原因


診所的招牌寫著:專治久咳不癒,家屬來高雄心臟專科洪毓棋醫師門診的一大主訴也是:小朋友咳很久了耶,在其他地方都看不好,想說來醫院看看會不會有差別。
其實治療疾病仍然得回歸最基本的:正確診斷洪醫師經由病人的表徵,做出診斷予以治療,若治療無效則反思是否診斷錯誤,改正診斷再調整治療。遇到某些較為棘手的病例,需藉由不斷地循環修正,才能妥善治療病患。

咳嗽是最常見的門診症狀
咳嗽是最常見的門診症狀 來源: Ryan Boren's flickr

咳嗽只是一個表徵,可能代表許多疾病診斷,診斷的依據需靠其他不同的症狀來輔助判斷。如果
咳嗽+流鼻水                  => 一般感冒
咳嗽+發燒                     => 急性上呼吸道感染
咳嗽+發燒+呼吸急促      => 肺炎
咳嗽+腸胃症狀               => 胃酸逆流

以上只是粗略舉例咳嗽所代表的可能診斷,家屬們會擔心的是咳比較久的狀況,因此洪毓棋醫師針對慢性咳嗽常見的疑問做說明及治療推薦。

感覺咳很久了,但真的有這麼久嗎?

1. 咳四週才算慢性咳嗽

首先,醫學上的慢性咳嗽是咳嗽四週以上,而普遍家長們的認知是看了三次門診就算久:約兩週。其實兒童的感冒症狀持續7-10天是很自然的,下圖顯示約一半的兒童會咳嗽流鼻水將近10天左右。

約一半的兒童其感冒症狀:咳嗽、鼻塞、流鼻水、發燒持續7-10天
約一半的兒童其感冒症狀持續7-10天 修改來源: UpToDate

2. 反覆感冒讓人誤以為咳不好

第二,兒童常因反覆感冒,而讓家屬覺得咳很久,其實並不是一次感冒就拖延這麼久。感冒症狀有個週期性自然病程,會先變嚴重然後緩解,小朋友的咳嗽是愈來愈咳、都差不多咳、還是咳有好一點然後又變比較咳,都代表不同的狀況。反覆感冒會感覺咳嗽有好一點之後又再咳起來。

上次醫生說是黴漿箘感染,那這次呢?

1. 醫師說是黴漿箘!怎麼確定診斷的呢?

高雄心臟專科洪毓棋醫師引用書上所說的黴漿箘感染狀況為:
以咳嗽症狀開始(不會流鼻水)一週後微燒約38.x℃,然後愈來愈咳,咳嗽可長達一個月,感覺疲倦且呼吸會喘
症狀過程可參考下圖。至於目前一般醫師推薦使用的X光及抽血檢驗,都不能精確的診斷感染,唯有PCR (聚合酶鏈鎖反應檢測)檢測黴漿箘的DNA才能確認,但尚未普及,在某些醫院才有辦法檢驗。

因此許多醫師主要是依照症狀來診斷,只要咳得比較久,往往就會給予抗生素治療。但
常忽略:黴漿箘不會讓病人發高燒流鼻水,因此常常病童明明就有發燒39度以上,且鼻水狂流,但許多醫師還是開抗生素給病童吃的狀況。

黴漿菌肺炎的自然病史,以咳嗽、喉嚨痛、頭痛、發燒為主
黴漿菌肺炎的自然病史,以咳嗽喉嚨痛為主 修改來源: UpToDate

2. 該怎麼治療黴漿箘,咳這麼久怕延誤治療

其實黴漿箘所引起的肺炎,並沒有典型細菌(肺炎鏈球菌等)來得這麼嚴重。雖然說咳很久確實擾人而且擔心,但只要按時回診,做詳細檢查問診,大多可以排除嚴重肺炎或其它併發症,來得及給予抗生素治療。

在此還是要說明:正確的診斷,才能給予正確的治療;無法確診,則給予精確的說明溝通,與家屬商量治療的策略,才能真正讓病患或家屬安心。

有醫師提到小朋友是過敏才咳嗽的,該怎麼辦?

1. 小朋友是過敏體質?

若是父母有過敏體質,應該比較能觀察出小朋友是否跟您有一樣的症狀,過敏基因的遺傳使得小朋友過敏的比率提高,可參考下圖。兒童過敏三大疾病為皮膚:異位性皮膚炎、鼻子:過敏性鼻炎、氣管:氣喘,分別有皮膚疹子會癢、打噴嚏流鼻水揉鼻揉眼、容易夜咳會喘等症狀。一個過敏體質在不同的部位,會有不同的疾病,且不一定三種疾病都會發病,而慢性咳嗽在氣喘及過敏性鼻炎都可能發生。
三種過敏疾病在不同年齡層會變化,小時候是異位性皮膚炎比率最多,長大則是過敏性鼻炎最多。氣喘
父母一方有過敏,造成兒童罹患過敏疾病的比率提升許多(比較上下彩色圓圈的大小)。
三種過敏疾病在不同年齡層會變化,小時候是異位性皮膚炎比率最多,長大則是過敏性鼻炎最多。
修改來源: Gough. H. et al. Pediatr Allergy Immunol. 2015

洪毓棋醫師推薦:
過敏體質主要還是依靠平常的病史及症狀,不太需要依靠抽血來確認,除非病史模擬兩可無法確認才需要抽血輔助。
甚至是對什麼過敏(過敏原)也不太需要檢測,因為呼吸道過敏原在台灣幾乎都是塵螨(第二常見過敏原為蟑螂或黴菌);腸胃道過敏原則是要實際吃了什麼會長疹子才能確認,抽血只是些微具參考價值而已。

2. 過敏導致的咳嗽,吃感冒藥會好嗎?

首先,過敏體質是不會好的,會跟著環境及自身狀況起起伏伏,真的只能找到最適合的方式與疾病和平共處。雖然不會痊癒,但確定診斷後,給予適當的治療,才能少吃冤枉藥阿。至於強調可以調整過敏體質的益生箘,目前在人體身上的試驗仍無定論,請來諮詢洪醫師做討論。

再來,感冒藥不外乎是止咳化痰、止鼻水通鼻塞,是症狀治療的藥物,若是過敏咳吃了會好一點,但不吃就會復發,所以感覺"看不好"。其實氣喘及過敏性鼻炎都有藥物可適當控制病情,讓小朋友好照顧許多(本來一直看醫生吃藥,用對藥物後少吃許多藥),但其實兒童疾病難就難在有時不易診斷,有賴家長觀察病童平時的症狀給予洪毓棋醫師較多的資訊。

最後,慢性咳嗽代表著許多可能的疾病,必須要有正確的診斷才能適切治療,上述只是提及常見的門診疑問,遇到可以善於溝通的高雄心臟專科洪毓棋醫師,才不會亂吃藥又一堆疑問呀!

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